「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품

개발 및 홍보 지원」사업

제주특별자치도와 제주관광공사는 제주 외국인환자 특화 외국인환자 유치 경쟁력 강화 및 유치 활성화를 위하여 「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원」 사업을 추진하오니 많은 관심과 참여 바랍니다.

2023년 8월 16일

제주관광공사 사장

사업개요

□ 사 업 명 :「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품 개발 및 홍보 지원」

□ 접수기간 : 2023. 8. 16.(수) ~ 8. 25.(금), 18:00시까지

□ 신청대상 : 외국인환자 유치사업자

※ 보건복지부에서 발행한 ‘외국인환자 유치업자 등록증’ 보유한 유치 사업자

□ 선정규모 : 총 3개소 이내 ※ 동점발생시 변동 가능

□ 선정내용 : 제주형 외국인환자 유치 특화 의료상품(업체당 2개이상)

□ 지원사항 : 심사 및 사업 실적에 따라, 업체당 홍보비 최대 10,000천원

- 9월 중 : 800만원 이내(총 지원금의 80%)

- 12월 정산 후 : 200만원 이내(총 지원금의 20%)

※정산자료에 근거 사업비 지급

[지원항목 주요내용]

- 국내외 설명회, 박람회, 컨퍼런스 등 참가

- 온 · 오프라인모객 광고 및 온라인 프로모션

- 언론, 관계기관 대상 홍보 판촉 팸투어

- 홍보물 제작(번역, 디자인, 영상 및 사진 자료 등)

- 기타 홍보마케팅에 필요한 관련 비용 등

□ 지원조건

- 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」제2조 제2호의 외국인환자를 유치할 수 있는 자격요건을 보유한 업체

- 한국보건산업진흥원에 등록된 제주 소재 외국인환자 유치 의료기관 연계를 계획하고 있는 업체

- 향후 2년간 공사 요청시 해당 상품의 모객 실적 제출 동의시

- 3년간(2020년~2022년) 외국인 환자 유치 실적을 보유한 경우

2. 추진일정

□ 공모 심사일정

공모	→	자격 및 서면심사	→	최종 발표	→	세부 홍보계획 제출 및 지원금 지급(80%)
8월 16일 ~ 8월 23일		공모 마감일로부터 1주		심사 마감일로부터 1주		9월 중

□ 지원금 지급 및 사업 모니터링 일정

1차 지원금 지급	→	콘텐츠 홍보	→	최종결과보고 및 사업평가, 정산	→	지원금 지급(20%)
9월 중순		하반기		12월 1주 ~ 12월 2주		12월 중

※공모심사 및 지원금 지급 세부일정은 내부사정에 따라 변경될 수 있습니다.

3. 공모 분야 및 신청

□ 신청분야

- 제주도내 의료기관 연계 외국인환자 유치 특화 모델 상품

※ 제주도내 의료기관 중 외국인환자 유치업으로 등록된 의료기관 연계 필수

□ 제출기간 : 2023. 8. 16.(수) ~ 8. 25.(금), 18:00시까지(기한 엄수)

□ 제출방법 : 기한 내 이메일 신청ㆍ접수(jejuwellness@ijto.or.kr)

※제출시 이메일 제목은 “[업체명] 신청서 제출”로 제출 (예시 : [제주관광공사] 신청서 제출)

※각 제출서류는 압축파일(.zip)으로 묶어서 파일명을 “신청서류_업체명”으로 저장하여 메일로 제출 (예시 : 신청서류_제주관광공사)

□ 제출서류

번호	구비서류	비고
①	참가신청서 1부 [붙임1]	공고문 내 서식자료 참조
②	상품 기획서(최소 2개 이상의 상품 제안) 1부 [붙임2]
③	개인(신용)정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서 1부 [붙임3]
④	서약서 [붙임4]
⑤	외국인환자 유치 실적 조회 동의서[붙임5]
⑥	외국인환자 유치업자 등록증(사본)
⑦	사업자 등록증(사본)
⑨	국내외 네트워크 협력기관 증빙서류(협약서, 계약서) 등 (해당시)

4. 선정절차 및 심사기준

□ 선정업체 수(안) : 외국인환자 유치업체 3개소 선정

- 차별화된 제주 외국인환자 유치 특화 상품 각 업체당 최소 2개이상 제안

※ 최종 선정규모 내에서 분야별 규모 변동 가능(심사위원회 종합적 검토 후 최종 결정)

※ 동점자 발생시 선정 개소 변동 가능

□ 평가방법

- 전문가 선정평가(서면평가) 시행

- 총 점수 합산 후, 상위 점수 순으로 선정

□ 평가일정 : 2023년 8월 말

□ 결과발표 : 2023년 9월 중

□ 통보방법 : 개별 통보(신청시 등록한 담당자 이메일 또는 유선 통보)

□ 심사기준 : 상품 경쟁력(50), 마케팅 역량(40), 판매가능성(10)

· 심사기준

평가항목		평가 요소	배점
상품 경쟁력 (50)	제주특화 의료기술 접목 상품 경쟁력	· 기존 제주의 외국인환자 이용상품의 차별성 · 타 지자체 상품과 차별화된 특화 포인트 유무 · 가격 및 상품의 질적 경쟁력 확부 여부	25
	주요 타깃 -상품 부합	· 타깃 분석(환자연령층/환자별이용상품) 적절성 · 콘텐츠가 타깃 국가 및 고객층 선정의 적절성	15
	외국인환자 유치 프로세스	· 외국인환자 유치 컨시어지 서비스 적절성	10
마케팅 역랑 (40)	홍보 계획	· 타깃 시장 대상 효과적인 마케팅 계획 여부 (홍보 방법, 시기, 채널 등)	10
	홍보 경험	· 해당/유사 콘텐츠 홍보 경험 유무	10
	현지 홍보 계획	· 타깃시장 현지 외국인환자 모객 및 공략 방안 (네트워크)등이 타당 여부	10
	자체 홍보 역량	· 자부담 또는 참여기관 예산 투입여부 · 사업 참여 인력의 전문성 (인원수, 조직구성, 경력 등) 보유 여부	10
판매 가능성 (10점)	타깃시장 현지 홍보 계획	· 국내외 네트워크(협력 병원, 판매경로) · 온오프라인 마케팅 현지 협업 전략 제안	5
	현지 홍보 계획	· 상품 운영을 통한 예상 모객성과(의료상품 이용객수)	5
(소계)			100
총 점			100

5. 지원금 지급 및 결과보고

□ 사업추진방법 : 협약체결 및 지원금 지원(9월, 선정 업체 협약에 의거)

․ 사업계획서 및 업무협의에 따른 상품 운영 활성화를 위한 홍보사업비(마케팅비용) 지원

․ 지원규모 : 30,000천원 (각 업체당 1,000만원)

지원항목	지원금액	비 고
홍보마케팅비	○ 10,000천원/1개사	1차 지원금 지급 : 협약 후(총 지원금의 80%) 2차 지원금 지급 : 최종 정산 후(총 지원금의 20%)

□ 선정 후 지원 절차

협약 체결 (9월 초)	→	홍보 지원금 지급 (9월 협약 후)	→	사업 운영 및 중간 점검 (9월 ~ 11월)	→	정산 및 최종결과보고 (12월 중)
공사-유치업체간의 협약체결		보조금 전용 통장 으로 지원금 지급(80%)		중간점검회의 개최		최종 평가 후 추가 지원금 지급(20%)

※ 해당 사업에 대한 승인 후 불가피한 사유로 상품 내용 및 예산 사용 계획 등 일부 변경이 필요한 경우, 공사 재승인을 통해 변경 가능

※ 검토 결과에 따라 해당 사업비 환수 조치 시행

※ 선정 업체는 불가항력의 사유 등으로 사업 추진에 차질 등 발생 시, 즉시 공사에 통보 및 상호 협의 하에 예산의 효율적 집행에 적극 협조

□ 지원사항

구분	지원 항목	비 고
홍보마케팅	국내외 설명회, 박람회, 컨퍼런스 등 참가	상품 출시 및 판촉 관련 제반 경비
	온 · 오프라인모객 광고 및 온라인 프로모션
	언론, 관계기관 대상 홍보 판촉 팸투어
	홍보물 제작(번역, 디자인, 영상 및 사진 자료 등)
	기타 홍보마케팅에 필요한 관련 비용	공사 협의 및 승인 필요
※ 지출 시, 유의사항 1. 해외 지출 경비는 공사와 사전 협의 필요 2. 업체 자부담 10% 별도 부담 필수 (예시: 공사 지원금 1,000만원+업체 자부담 100만원 = 총 사업금액 1,100만원) 3. 지원 예산 초과 경비는 업체가 부담(업체자비 매칭 방식)

□ 지원 불가항목

- 사업계획 제출 당시 명시되지 않은 사항

- 선정 평가시 평가위원들이 인정하지 않은 예산 항목

- 협약기간 이외 진행된 전시회참가의 건

- 사무실 소모품 구입, 일회성 무작위 홍보를 위한 배포용 기프티콘, 기념품 등 구매

- 전시 참가를 위한 업체 정규직원의 출장 여비, 숙박비 등 체재비 및 접대비 등

- 팸투어 운영을 위한 업체 정규직원의 항공료, 숙박비 등 출장비

- 자사 홍보채널 및 웹사이트 등 홍보플랫폼의 일반 유지관리 비용

Ex. 도메인 구입비, 유지보수 용역비 등

□ 결과보고

- 사업기간 종료 후, 사업결과보고서를 증빙서류와 함께 제출

· 결과보고 증빙 자료는 2023년 12월 11일까지 제출 완료

구분	제출서류	비고
①	정신 및 실적보고서 ※ A4 10페이지 내외 자율양식으로 작성, 사진 등 증명자료 첨부
②	적격 지출 증빙서류*
③	기타 증빙자료 (홍보물, 영상물 자료 등)
<적격 지출 증빙 서류> ① 사업자의 ‘법인명의’로 발급 받은 전자세금계산서 혹은 법인카드 영수증 ② 지출대상 업체의 견적서(산출내역서), 청구서, 거래명세서 ③ 은행에서 발급받은 지출대상 업체로의 이체내역서(입금증) ※ 단, 전자세금계산서, 견적서(청구서), 이체내역서의 금액은 모두 일치하여야 한다. ④ 사업 통장사본

※ 결과보고 증빙자료 기반 2차(20%)사업비 지급

※관련증빙 미제출 또는 허위 제출 시에는 관련 협약에 의거 지원금 회수 조치

□ 성과공유 및 피드백 점검 회의

- 중간점검 회의 : 10월 중 예정

- 최종점검 회의 : 12월 중

- 진행방법 : 대면 또는 비대면 회의로 진행

- 주요내용 : 사업 종료후, 성과관련 의견 및 운영 피드백 수렴

※차년도 계획수립시 반영(환류 시행)

* 최종 선정된 기관은 리뷰회의 참석 必

6. 기타사항

□ 기타 유의사항

- 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 평가와 관련된 사항은 비공개를 원칙으로 합니다.

- 제출 서류에 허위의 사실을 기재하였거나, 추후 제출 서류 부적절 또는 기한 내 미제출시 선정 제외 또는 취소될 수 있습니다.

- 신청서와 서약서에 반드시 직인이 있어야 제출서류로 인정됩니다. (※ PDF 스캔본 제출 인정)

- 제출한 심사 자료의 미비, 데이터 오류, 불일치, 연락불능 등으로 인한 불이익의 일체 책임은 본 사업 신청자에게 있습니다.

- 본 사업 관련 법규위반 및 사회적 물의를 일으킨 사항이 발견될 시에는 선정 제외 또는 취소될 수 있습니다.

- 선정된 업체는 제주관광공사가 요청하는 운영실적(외국인환자 유치실적, 매출 등) 자료 제출 및 점검 평가 등에 성실히 응하여야 합니다.

- 업체별 유치인원(목표) 보완이 필요할 경우, 조정될 수 있음.

* 설정한 유치인원(목표)가 현저히 낮거나 높은 경우 등

□ 사업문의

- 제주관광공사 지역관광그룹 김가희 매니저(064-740-6083)

붙임 : 1. 신청서 1부. [붙임1]

2. 상품 기획서 1부. [붙임2]

3. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서 1부. [붙임3]

4. 서약서 1부. [붙임4]

5. 외국인환자 유치실적 조회 동의서 1부. [붙임5] 끝.

붙임1

2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품 개발 및 홍보 지원 신청서

사업/상품명

타겟시장

( 국가, 특정 질환, 고객 특징 등 간략 설명)

업체명

업종

사업자등록번호

설립일

사업장

전화 :

담당자

성명 :

Fax :

전화 :

대표자

성명 :

E-mail :

전화 :

유치업 등록번호

000-00-0000

의료관광객 유치실적

보건산업진흥원 제출 실적(인원수)

2019년 :      명

2020년 :      명

2021년 :      명

2022년 :      명

사업장 주소

사업/상품개요

(상품 혹은 사업의 핵심내용을 간단하게 정리하여 기입)

-

-

-

상기와 같이 공모에 신청하며, 작성된 내용에 허위사실이 없음을 확인합니다.

2023년    월    일

업체명
대표자	(직인)

제주관광공사 사장 귀하

첨부 서류

1. 상품기획서 1부

2. 개인(신용) 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서 1부

3. 서약서

4. 외국인환자 유치 실적 확인 동의서 1부

5. 외국인환자 유치기관 등록증(사본) 1부

6. 사업자 등록증(사본)

붙임2

2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품 개발 및 홍보 지원 사업

상품 기획서

1		일반 현황

※기존 회사 소개서 자료 첨부로 대체 가능

회사 소개	(신청기관 소개 자유롭게 기술, 12pt로 1페이지 이내)
- 주력타겟 국가, 주요회사 핵심 사용 내용, 관련 분야 수행실적 등

2		상품 요약서

※반드시 신청 상품별 각 1부 작성해주세요.

상품 소개

(신청기관 소개 자유롭게 기술, 12pt로 1~2페이지 이내)

상품명

제주 면역강화 의료 상품

타깃 시장

중국, 몽골 등

모객목표(명)

50명

예상매출액(원)

100,000,000원

상품 특성

○ 제주 대자연 연계 면역증진 검진 프로그램

○ 의료관광 전문 통역 전 일정 동반

○ 검사후 면역, 건강증진이 가능한 웰니스관광지 방문

기획 및 마케팅 전략

(가격, 타깃, 판촉 등)

○ 타깃계층 : 중국, 몽골 40-50대 남녀

○ 판촉

- 현지 자체 지사 연계 고객 확보

- 자체 현지 채널활용 프로모션을 통한 상품 모객 홍보

- 자사 외국어 홈페이를 통한 홍보

주요설명

(일정, 숙박/식사, 관광지, 협력 병원 등)

○ 상품 안내

구분	기간	가격	포함사항
일반 면역증진
프리미엄 건강검진

- 상품 특징 설명

기대 성과

(목표 실적)

○ 계량 : 홍보영상 조회수 00건 등, 현지 홍보 등

○ 비계량 :

추진 일정

세부 추진내용	2분기	3분기	4분기
홍보영상 제작
상품 설명회 개최

소요 예산

○ 사업비 : 총 5,500,000원

- 공사 지원금 : 5,000,000원

- 자부담 : 500,000원

3		상품 기획서

1	상품 구성	(기획한 의료관광 상품에 대해 자유롭게 기술, 12pt 2~4페이지)
① 0000상품 - 타깃시장 선정 배경, 해당 상품/ 마케팅의 가격경쟁력, 상품경쟁력(매력도) 등 자유기술 - 상품 일정, 기간, 가격, 숙박/식사, 관광지, 협력 병원, 상품사진 등 상품 내용 상세기술 - 의료-관광지 연계성 등 시너지 효과 설명 등 ※ 각 상품당 1페이지 이상 작성 필수 ○ 타깃 선정 배경 - ○ 추진방향 - ○ 상품특성 - ○ 상품 경쟁력 - ○ 상품 세부내용 * 일정, 기간, 가격, 숙박/식사, 관광지, 협력병원, 의료서비스 등 - 상품 참고 사진 ② 0000상품 - 타깃시장 선정 배경, 해당 상품/ 마케팅의 가격경쟁력, 상품경쟁력(매력도) 등 자유기술 - 상품 일정, 기간, 가격, 숙박/식사, 관광지, 협력 병원, 상품사진 등 상품 내용 상세기술 - 의료-관광지 연계성 등 시너지 효과 설명 등 ※ 각 상품당 1페이지 이상 작성 필수 ○ 타깃 선정 배경 - ○ 추진방향 - ○ 상품특성 - ○ 상품 경쟁력 - ○ 상품 세부내용 * 일정, 기간, 가격, 숙박/식사, 관광지, 협력병원, 의료서비스 등 - - 상품 참고 사진

2	마케팅 및 판매 역량	(기획 상품의 마케팅 전략을 상세히 기술, 12pt로 1~3페이지 이내)
- 상품 내용에 부합하는 마케팅 방안 자유 기술 (온/오프라인 마케팅, 광고, 언론홍보, 네트워크 연계, 관계자 초청 팸투어 등) - 타깃시장에 어필할 수 있는 효과적인 마케팅 방법 기술 - 단독 마케팅 외 국내외 관계 기관/파트너 융복합 공동 마케팅 등 자유 기술 - 예상 외국인환자 유치 인원수, 예상 수입 산출효과 기술 - 상품의 실제 활용 방안, 국내외 네트워크 유치 활동, 외국인 환자 유치 전략에 대해 기술

사업비 세부 산출내역

공모신청 상품개발 및 판촉에 대한 사업비 산출내역 작성

구분	항목	예산 산출내역	소요예산(원)
[상품 1] 000사업	기획·디자인
	번역·감수
	인쇄
	소 계
	공사 지원금	5,000,000
	자부담	5,000,000 (자부담 지원금의 10% 이상 별도 부담)
	총 예산	10,000,000
[상품 2] 000사업
	소 계
	공사 지원금	5,000,000
	자부담	3,000,000 (자부담 지원금의 10% 이상 별도 부담)
	총 예산	8,000,000

※ 예산집행

○ 사업 예산지원 승인 후 변경이 필요한 경우 공사검토 및 재승인을 받아 시행

○ 예산을 지급받은 선정업체는 사업 추진의 차질, 사업규모의 변동 등에 대해 사유가 발생하는 즉시 공사에 통보 및 예산의 효율적 집행에 적극 협조

○ 지원금 집행은 최종 신청된 예산집행 계획에 준하여 집행하며, 목적 외 사용
(직원 경상경비, 업무협의비 등)은 금지

* 검토 결과 및 사후 결과보고 자료에 따라 지원금을 반납요청이 이루어질 수 있음

참여 인력 정보

(기획한 의료관광 상품 운영 담당 인력 정보 기술)

○ 사업 참여 인력의 전문성 (인원수, 조직구성, 경력 등)

-

No.	성명	직 급	경 력	담 당 업 무

타 지자체 지원

(기획한 의료관광 상품 운영 담당 인력 정보 기술)

○ 타 지자체 지원여부

-

지자체명	지원규모	지원사업명	주요 사업내용

붙임3

개인(신용) 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

제주관광공사는「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원」사업 평가 등과 관련하여

□개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 의거, 아래와 같이 개인정보 및 고유식별정보의 수집·이용·조회 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원」사업과 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

(신청 시 신청자격 검토, 평가 진행, 인증 후 사업 운영, 인증 후 사후관리)

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail), 직위

◦ 상품의 홍보 및 유치 실적 증빙 자료(영수증, 판매 내역, 온․오프라인 홍보 증빙 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 지원사업 신청 시의 이력관리와 추후 사업 운영, 관리를 위하여 보유․이용되며 보존기간은 평가일로부터 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

개인(신용)정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 제주특별자치도, 제주관광공사

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦「2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원」사업 운영, 이력 관리 등 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용됨

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

개인(신용)정보 제공 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2023년    월     일

* 신청서 내 인력 현황에 기재한 모든 직원 작성

*성 명	직 위	담당업무	전화번호	개인정보 이용동의(자필서명)
홍길동	대 표	총괄	010-0000-0000
임꺽정	팀 원	프로그램 운영	010-0000-0000
전우치	팀 원	홍보	010-0000-0000

제주관광공사 사장 귀하

붙임4

서 약 서

□ 사업명 : 2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원

□ 상품명 :

◌ 업  체  명 :

◌ 성      명 :

◌ 주      소 :

◌ 사업자등록번호 :

상기 본 지원사는 제주관광공사에서 진행하는『2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원』에 지원함에 있어서 제출한 내용과 일체 서류에 위법행위 또는 거짓 정보가 없고, 공고문에 명시된 제반내용을 준수하며, 이를 위반할 시 향후 모든 공사 지원대상 제외 등 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

앞으로 공모에 선정된 경우, 제출서류에 기재된 내용에 따라 상품을 실제로 충실히 운영할 것임을 확인합니다.

또한, 본 공모 콘텐츠 선정 지원계획에 명시된 모든 마케팅 활동을 포함한 판매실적, 모객인원, 매출정보, 소비자 민원관리 등 사후관리 관련 일체의 내용에 적극 협조할 것을 확인합니다.

2023.   .   .

대표자                     (인)

(개인사업자의 경우 대표자 인감, 법인사업자의 경우 법인인감)

붙임5

외국인환자 유치실적 조회 동의서

제주관광공사에서 추진하는 『2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원』의 사업 대상 선정평가를 위하여 귀 사업자의 외국인환자 유치실적을 조회하고자 합니다. 이에 동의하시면 동의함에 표시하시어 신청서류와 함께 제출해주시기 바랍니다.  동의하시지 않을 경우 사업 신청이 불가함을 안내드립니다.

■ 외국인환자 유치실적 조회

조회기관	제주관광공사(한국보건산업진흥원 협조)
조회목적	‘2023 제주 외국인환자 유치 특화 상품지원‘ 대상기관 선정평가 시 활용
조회항목	2020년~2022년 외국인환자 유치실적(국가별 유치인원)

동의함 □                  동의하지 않음 □

본 사업과 관련된 외국인환자 유치실적 조회에 관하여 고지를 받았으며, 참가 신청을 위하여 자사의 정보를 조회하는 것에 대해 동의합니다.

2023.   .   .

사업자등록번호 :

외국인환자유치업 등록번호 :

동의자 :              (인)

(개인사업자의 경우 대표자 인감, 법인사업자의 경우 법인인감)