[서식 1]

구 분		□ 전시장, 전시부스 디자인			□ 친환경 부스자재		□ 전시회 운영 관리 시스템
지역밀착형 전시산업 생태계 육성 지원사업 - 성능개선·기술지원 사업 신청서
주관기업 현 황	기 업 명					대표자명
	주 소
	TEL					FAX
	사업자번호					법인등록번호
	자 본 금		천원			설 립 일
	홈페이지					주생산품
	근로자수
			명			부채비율		%
	부 채		백만원			유동비율		%
						자기자본비율		%
과제책임자	성명					소속/직위
	TEL					휴 대 폰
	FAX					E-mail
지원내용	사업기간		2015. . . ~ ( 개월)
	제주상의 지원금			기업부담금				합 계
	천원			천원				천원
지역산업지원사업 공통운영요령 및 기업지원사업 평가관리지침의 규정을 준수하면서, 동 성능개선 · 기술지원 사업을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서 채무불이행 등 신용정보 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2015년 월 일 주 관 기 업 : (인) 과제책임자 : (인) 제주상공회의소 회장 귀하

I. 주관기업 현황

1. 과제책임자 인적사항

성 명						생년월일
소 속			직위					전화/휴대폰 /FAX
주 소	우편번호 :
학 력 (대학이상)	졸업년도	학교/전공			학위		학위논문
해당분야 경 력	20 . . . ～ 20 . . .( 년)
주요경력 및 업적	내 용							수행년도		관련기관

2. 참여인력 현황

직급	성명	소속기관	전공 및 최종학위				사업담당 분 야	연락처 (Tel.)
			학교	전공	학위	취득년도

3. 일반현황

업 체 명				설립일			개인	년 월 일
대 표 자							법인	년 월 일
업 종				주 생 산 품
자 본 금		백만원		매출액		2013년도		백만원
						2014년도		백만원
홈페이지 주소						2015년도		백만원(예상)
인 력 현 황	구 분	경영직 ( ), 사무직 ( ), 연구/기술직 ( ), 생산/기능직( ),합 계 ( )
	학력별	박사 ( ), 석사 ( ), 학사 ( ), 전문대 ( ), 고졸이하 ( )
사업장 현 황	사업장	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)	면 적		대지 : 평, 건평 : 평					용도
기업여건 기재사항		산업재산권(특허, 실용신안)	특허건수( )						실용신안 건수( )
		인증획득
		연구소 설립 유무	예( )						아니오( )
		기타(수상, 유망업체 등)

4. 국가 및 공공기관 연구개발사업 참여 실적 (최근3년)

(단위 : 천원)

개발과제명	사업기간	지원기관	수행결과 (성공/실패)	사업화현황

Ⅱ. 사업개요

1. 사업개요

◦ 기업개요 및 제품개요

◦ 산업현황 등

2. 사업의 필요성

◦ 과제선정 경위 및 목적 등

◦ 사업추진 능력

◦ 개발과제 준비 상황 등

3. 사업세부내용

1)  개발(개선) 목표

정성적 목표	정량적 목표
◦ ◦ ◦ ◦ ◦	◦ ◦ ◦ ◦ ◦

2) 추진체계 및 일정 추진체계

일련 번호	추진내용	추진일정														기간 (주)
1
2
3
4
5
6
7
8

* 추진일정은 Bar Chart로 표시하고, 각 내용별 선, 후행 관계를 명확히 표기

** 추진내용에 따라 칸을 추가 삽입할 수 있음

3) 애로기술 세부내용

개발내용
개발방법 및 전략
완제품 개략도
◦ 완제품의 개략도 등을 기재 또는 첨부 ◦ 특히 공정설명이 필요한 경우에는 공정도를 기재 또는 첨부

4) 사업성

국내외 시장규모 및 특성
국내외 주요 수요처 현황
국내외 동종업체 현황
가격 경쟁력

5) 기대효과 및 활용방안

정량적
정성적
활용방안 및 관리계획
◦ 산업재산권 취득 등

6) 결과지표

기존(제품)	구 분	기대효과
	ex) 1회 수용량
	ex) 정량적 지표
	ex) 정성적 지표
	◦ 1회 수용량

Ⅲ. 사업비

1. 총 괄

(단위 : 천원)

비 목	제주상의 지원금	기업부담금	계	구성비(%)	비 고
직접사업비
간접사업비
총 계				100

2. 비목별 소요명세

1) 직접사업비 :	천원

(단위 : 천원)

구 분		내 역	규격	단위	수량	단가	금액	용도
자재, s/w 등 재료구입비
제작비
기자재	구입
	임차
소 계		―
자문 및 컨설팅
시험·평가
기술정보 활 동 비		문헌정보수집비
		특허 출원비
		각종 인증 비용
소 계		―
기 타
총 계		―

2) 간접사업비 :	천원

구 분	내 역	금액(천원)	비 고
간접사업비	사무용품비 등
합 계	-

[서식 2]

기업현황표

1. 일반현황

일반현황	기 업 명			대 표 자
	설립년월일			법인등록번호
	자본금			종업원 수(명)
	업종(주생산품)
매 출 현 황	구 분	2014년			2015년(예상, 목표)
	총 액	(천원)			(천원)
	내 수	(천원)			(천원)
	수 출 액	(천US$)			(천US$)
	수출지역
재 정 현 황	자본금(천원)
	부채액(천원)
	부채비율
	유동비율
	자기자본비율
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 천원)

2. 산업재산권 등록현황

종 류	고안의 명 칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	특허 또는 실용신안권자	전 용 실시권자

3. 주요 연구개발 실적(진행과제 포함)

번호	개발과제 및 내용	개발기간 (개월)	사업규모 (소요자금)	참여기관	비 고 (사업화현황, 인증 등)

4. 연도별 해당기업 수혜현황(3년간)

기간	사업분류	사업내용	지원금(천원)		비고
			충북TP	기타
2011. ○○.○○	예) 기술지원사업, 마케팅사업 등 해당사항 풀네임기재	상세내용기재
2012. ○○.○○
2013. ○○.○○

[서식 3]

제출서류 및 지원자격 자가진단서
구분	확인항목	확인결과(○,×)
제출서류의 적정성	사업신청서 1부(원본 1부)
	서약서, 민간분담금확약서, 진단서 각 1부(별도제출)
	사업자 등록증 사본 1부(별도 제출)
	인감증명서 1부(별도 제출)
	사용인감계 1부(해당하는 경우 별도 제출)
	지방세, 국세 완납증명서 각 1부(별도 제출)
신청 제한사항 해당여부	공고일 기준 주사업장이 제주특별자치도 내에 위치하고 있는 IT/CT 기업
	접수마감일 기준 국가지원사업 관련 기술료, 회수금 등이 미납 또는 연체중인 사업자, 국세 또는 지방세 체납 사업자 아님
	접수마감일 기준 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있고 있는 내용 제외
	국가연구개발사업 등에 참여제한 중인 자 또는 기업 아님
「문화관광콘텐츠산업 기술지원사업」과 관련하여 제출서류 및 신청 제한사항 해당여부를 확인하였으며 제출서류 미비 및 지원대상이 아닐 경우 해당 사업 선정과 관련하여 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 2015. . . (수행기업명) 대표 : (인) 제주상공회의소 회장 귀하

[서식 4]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 제주상공회의소에 제출하는 지원사업 관련 계획서 및 보고서에 대한 심사·평가에 있어 제주상공회의소가 본인의 학력, 경력, 연구업적, 신용조회 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 제주상공회의소에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 심사·평가 및 성과 추적, 과제 중복검사, 신용불량 및 세금체납여부

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 인적사항, 학력, 경력, 연구업적, 과학기술인등록번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업계획서를 접수하는 시점부터 성과 추적이 완료되는 시점까지

○ 연구자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 재단의 지원 사업에 신청 및 선정된 과제를 취소할 수 있다는 점을 유념하기 바람

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2015년    월     일

□ 대표자

성 명		서명	(인)	생년월일
직 장 명				직 위
직장전화				Fax
휴대전화				자택전화
e-mail				과학기술인등록번호

□ 과제책임자

성 명		서명	(인)	생년월일
직 장 명				직 위
직장전화				Fax
휴대전화				자택전화
e-mail				과학기술인등록번호

제주상공회의소 회장 귀하

[서식 5]

민간부담금 납부 확약서

사 업 명
지원분야
신청기업명		사업 책임자

본 사업이 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 위의 사업 수행을 위한 제주상공회의소와의 서약서 및 사업계획서의 사업내용에 따라 사업을 수행하고, 지역산업지원사업공통운영요령 제33조 사업관리요령에 의거하여 본 사업을 위한 민간부담금(현금)을 성실히 납부할 것을 확약합니다.

※ 본 부담금은 성능개선 기술지원 소요 비용에 따라 변동이 있음.

구 분	금 액
민간부담금(현금)	원

2015년    월    일

신청기업 :                    / 대표자 :                 (인)

제주상공회의소 회장 귀하

[서식 6]

서     약     서

당사는 제주상공회의소에서 실시하는 “2015년도 지역밀착형 전시산업 생태계 육성 지원사업”에 참가를 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 당사는 지원신청서 및 관련서류에 사실만을 기재하고, 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 지원금의 반환, 기타 지원사업 제외 등 그에 따른 모든 책임을 진다.

2. 당사는 제주상공회의소의 심사결과에 따르며 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

3. 당사는 본 사업과 관련하여 제주상공회의소에서 요청하는 사업성과 관리에 필요한 자료의 제출 및 기타 문의사항에 대해 적극 협조한다.

4. 당사는 지원대상 기업으로 선정된 이후 당사의 귀책사유로 인하여 사업을 포기할 경우 관련법령 및 규정에 따른 제재 조치에 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

5. 당사는 사업에 참가함에 있어 철저한 사전준비를 통해 소기의 성과를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

6. 신청자(기업, 대표자, 총괄책임자 등)는 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의한 것으로 간주한다.

2015년     월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

제주상공회의소 회장 귀하